STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIENDENGAN CEDERA KEPALA

1. Pengertian

Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996).

2. Pengkajian

Tanda dan gejala

(1)      Adanya gangguan kesadaran (GCS < 15).

(2)      Tidak sadar lebih dari 15 menit (contusio serebri).

(3)      Adanya gangguan fokal neorologis (Hemiparese/plegi, kejang - kejang, pupil anisokor).

(4)      Nyeri kepala, muntah - mual yang menetap

(5)      Adanya tanda fraktur tulang kavaria pada pemerisaan foto kepala.

(6)      Adanya tanda – tanda patah tulang dasar tengkorak.

3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1:

Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

DS:

Klien mengeluh sesak

DO:

-    Slem (+)

-    Terdapat tambahan otot pernafasan

-    Terdapat penggunaan otot perut

-    Terdapat tanda-tanda sianosis

-    SpO2 mengalami penurunan

-    Gas darah abnormal

Tujuan:

Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 3 x 24 jam jalan nafas pasien efektif

Kriteria hasil :

-    Pasien tidak sesak, lendir tidak ada

-    Tidak tampak adanya tambahan otot pernafasan

-    Tidak tampak penggunaan otot perut

-    Pasien mampu mengeluarkan suara

-    sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada

-    Gas darah dalam batas-batas normal.

Intervensi:

Mandiri:

1.      Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan

2.      Catat kemampuan pasien dalam menelan dan melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi

3.      Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan, posisi miring sesuai indikassi

4.      Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar

5.      Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna, dan kekeruhan dari secret

Kolaborasi:

1.      Pantau dan gambarkan analisa gas darah

2.      Kolaborasi pemasangan ventilator

3.      Lakukan rontgen thoraks

4.      Berikan oksigen

Diagnosa Keperawatan 2:

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak

DS:

DO:perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan pupil (pupil tidak simetris, rangsang cahaya (-))

Tujuan:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

-          Tanda-tanda vital stabil

-          tidak ada peningkatan intrakranial.

Intervensi:

Mandiri:

1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
2. Monitor tanda-tanda  vital tiap 30 menit.
3. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
4. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari          konstipasi yang berkepanjangan.
5. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.    

Kolaborasi:

1. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

2. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar

Diagnosa Keperawatan 3:

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

DS: klien mengeluh lemah dan lesu

DO: pergerakan motorik terbatas, kesadaran menurun

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat

Kriteria hasil:

kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Intervensi:

Mandiri:

1.      Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

2.      Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

3.      Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

4.      Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih

Kolaborasi:

Diagnosa Keperawatan 4:

Risiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

DS:

DO:

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan integritas kulit tidak terjadi

Kriteria hasil:

Tidak terdapat lesi maupun tanda kemerahan pada kulit yang tertekan

Intervensi

Mandiri:

1.      Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer

2.      Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan dan berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

3.      Ganti posisi pasien setiap 2 jam

4.      Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien

5.      Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

6.      Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

7.      Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

8.      Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

Title	STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
Rating	5
Reviewer	Unknown

Tweet